Статьи и новости

Синдром «плечо-кисть» (синдром Стейнброкера, рефлекторная симпатическая дистрофия) — относительно редкое заболевание, при котором возникает боль, сопровождающаяся трофическими изменениями и ограничением движений в области плечевого сустава и кисти. Первое описание было дано американским ревматологом австрийского происхождения Отто Стейнброкером в 1947 году. По современным представлениям является одной из разновидностей комплексного регионарного болевого синдрома (CRPS).

Причина заболевания до сих пор точно не выявлена, однако известно, что запускающими факторами могут быть травма руки, острый инфаркт миокарда, дегенеративные изменения позвоночника (остеохондроз, спондилёз) и многие другие состояния. Чаще страдают женщины в возрасте 50-60 лет, у молодых людей синдром Стейнброкера практически не встречается. Процесс начинается постепенно с нарастающей по интенсивности мучающей боли в плечевом суставе, через несколько месяцев присоединяется боль в кисти, которая принимает жгучий характер. Реже наблюдается начало с боли в кисти, которая затем распространяется на плечо. Со временем появляются ярко выраженные
вегетативно-трофические изменения на руке в виде посинения с зонами покраснения, отечности, сухости или, наоборот, повышенного потоотделения кожи, которые часто и становятся причиной обращения к врачу. Клинически выделяют несколько стадий синдрома «плечо-кисть»:

• Острая стадия — длительностью до 3 месяцев, проявляется жгучей болью, нарастающей отёчностью, покраснением и увеличением кожной температуры. Иногда отмечается ускорение роста ногтей и волос на руке, повышенная потоотделяемость.
• Дистрофическая стадия — нарастает отечность, рука выглядит «надутой» с — характерным сглаживанием мелких и крупных складок. На фоне постепенного снижения температуры кожи усиливается чувствительность кожи к малейшим прикосновениям. Болевая зона расширяется, формируются контрактуры суставов. Длительность этой стадии от 3 до 12 месяцев.
• Атрофическая стадия — продуктивные симптомы сменяются угасанием. Кожа бледнеет, становится сухой с шелушением, беспокоит ломкость ногтей. Боль уменьшается по выраженности, а ограничение движений в суставах часто наоборот усиливается. Наряду с контрактурами развивается атрофия мышц, могут выявляться признаки остеопороза костей. Такие изменения отмечаются как правило через год после начала заболевания.

Патогенез заболевания до конца не выяснен, но несомненно одну из ключевых ролей в развитии симптомов играет раздражение симпатических структур в области шеи, особенно звездчатого ганглия. Это образование находится глубоко под слоем мышц передней поверхности шеи и обеспечивает проведение импульсов по вегетативным волокнам к руке. Существует предположение, что также одним из элементов патологического процесса может выступать локальная ишемия спинного мозга. Лечение плече-кистевого синдрома представляется сложной задачей для любого врача. Для уменьшения боли используются нестероидные противовоспалительные препараты, иногда антиконвульсанты. Эффективны лечебно-медикаментозные блокады в области лестничных мышц и звездчатого узла, проводимые под ультразвуковым или флуороскопическим контролем. Среди физиотерапевтических методов наилучший результат достигается при применении электрофореза новокаина с ганглиоблокаторами (бензогексоний, гигроний, пентамин), фонофореза с гидрокортизоном. Для восстановления подвижности в суставах целесообразны курсы мануальной терапии и лечебной физкультуры.

Синдром «замороженного плеча» (frozen shoulder syndrome) — комплекс симптомов, включающий боль и постепенное развитие ограничения пассивных и активных движений в плечевом суставе. Именно из-за выраженной скованности движений в плече это заболевание получило своё название. Другими терминами, описывающими это состояние являются плечелопаточный периартрит (периартропатия) и адгезивный капсулит.

В странах постсоветского пространства наиболее часто можно увидеть диагноз «плечелопаточный периартрит», который отражает суть заболевания, но лишь частично.

По статистике болезнь встречается у 2-5% людей и, как правило, возникает в возрасте после 40 лет. Предрасполагающими факторами являются травма плечевого сустава, заболевания шейного отдела позвоночника, сахарный диабет, ревматологические процессы, длительная иммобилизация, патология щитовидной железы.
Обычно симптомы развиваются в течение 1-3 лет, после чего постепенно самостоятельно уменьшаются до полного исчезновения или с остаточным ограничением движений. Выделяют 3 стадии заболевания с характерными чертами для каждой из них:
1. Начальная стадия — характеризуется интенсивной болью в области плеча и лопатки, иногда в руке, усиливающейся по ночам. В течение 3-8 месяцев нарастает затруднение движений в плечевом суставе.
2. Стадия ограничения движений — может длится до 1 года. В течение этого времени ограничение движений максимально выражено, боль становится меньше. Чаще всего страдает отведение и наружная ротация плеча, проявляющиеся затруднением заведения руки за спину и за голову, невозможностью причесаться, застегнуть бюстгальтер или поднять руку выше горизонтального уровня.
3. Восстановительная стадия — регресс симптоматики и постепенное увеличение объема движений, занимающее от 5 до 24 месяцев.
Причиной синдрома замороженного плеча по современным представлениям считается воспаление в области капсулы плечевого сустава с последующим формированием спаек и сращений, вовлекающих окружающие сустав структуры — связки, сухожилия и околосуставные сумки. При этом рентгенография не выявляет какие-либо клинически значимые отклонения, а проведение МРТ и УЗИ может помочь в визуализации изменений мягких тканей (бурсит, тендинит и другие).
Во время осмотра врача оценивается внешний вид сустава, наличие видимых повреждений, мышечной атрофии, высота расположения лопатки. Затем проводится измерение объема активных (движения делает сам пациент) и пассивных движений (движения с помощью врача), которые оказываются ограниченными. При пальпации области плеча может возникать болезненность в точках прикрепления бицепса, надостной мышцы, в проекции ключично-акромиального сустава и некоторых других специфических точках.
Подобные изменения наблюдается не только при синдроме «замороженного плеча», но и при ряде других заболеваний, среди которых субакромиальный бурсит, импинджмент-синдром, повреждение манжеты ротаторов. Дополнительную сложность в дифференциальной диагностике создаёт возможное сочетание нескольких состояний одновременно. Поэтому грамотный подход и опыт врача играют ключевую роль в установлении истинной причины страдания.
Как ранее упоминалось, длительность заболевания может достигать нескольких лет, после чего симптомы регрессирует самостоятельно. Для уменьшения выраженности клинической картины применяются такие методики как лечебно-медикаментозные блокады, мануальная терапия, физиотерапия, курс глюкокортикоидной терапии. Огромное значение для восстановления двигательной функции имеет лечебная гимнастика. Существует множество схем упражнений, большая часть из которых направлена на постепенное увеличение объема активной наружной ротации и отведения в плечевом суставе.
В Клинике Восстановительной Неврологии существует возможность проведения комплексного лечения и диагностики синдрома «замороженного плеча». Терапия подбирается индивидуально в зависимости от стадии заболевания и обычно включает ряд указанных выше лечебных методик. Одним из наших преимуществ является наличие укомплектованного зала лечебной физкультуры, что позволяет в полной мере проводить реабилитационные мероприятия под контролем инструктора ЛФК.

Пожалуй, не найдётся ни одного человека в мире, который ни разу в жизни не испытывал головной боли напряжения. Не зря считается, что такой тип головной боли встречается у людей чаще всего. «Болит голова на погоду», «устала на работе, болит голова», «плохо спал, разбитость, голова болит» — эти и многие другие ситуации типичны для людей с таким заболеванием. Боль в таких случаях обычно двухсторонняя, лёгкой или умеренной интенсивности, чаще всего давящего, сжимающего или ноющего характера, может охватывать всю голову, затылок, виски или напоминать «обруч или тиски, сжимающие с двух сторон».

По частоте возникновения приступов выделяют 3 вида головной боли напряжения:

• Нечастая эпизодическая — возникает реже 1 дня в месяц;
• Частая эпизодическая — от 1 до 14 дней в месяц;
• Хроническая — беспокоит больше 15 дней в месяц.

Учитывая незначительные симптомы и дискомфорт, который можно терпеть, в большинстве случаев пациенты не обращаются к врачу. Боль в таких случаях проходит самостоятельно или после таблетки обезболивающего препарата. Некоторые эксперты вообще не считают заболеванием головную боль напряжения, возникающую изредка и не нарушающую повседневную деятельность. Хронизация процесса и не поддающаяся обычным анальгетикам боль как правило вынуждает человека обратиться за медицинской помощью.

Доказано, что в развитии болевого синдрома при остром приступе головной боли напряжения большую роль играет спазм перикраниальных мышц. Это группа мышц вокруг черепа и под затылком, которые в обычной жизни выполняют функцию жевания и принимают участие в движениях головы. К ним относятся височная, жевательная, медиальная и латеральная крыловидная, большая и малая прямые, верхняя и нижняя косые мышцы, а также мышцы-разгибатели головы и грудино-ключично-сосцевидные мышцы. Именно сокращение этих мышц и наличие в них болезненных уплотнений (триггерных точек) считаются запускающим фактором в развитии головной боли.

Мануальная терапия, как один из самых безопасных и эффективных методов лечения, направлена на устранение спазма в перикраниальных мышцах. Это достигается максимальным растяжением, которое приводит к дальнейшему расслаблению (постизометрическая релаксация). Врач просит пациента наклонить голову, опустить челюсть или повернуться в какую-либо сторону, помогает выполнять эти движения и медленно руками растягивает определенные мышечные структуры. Часто это сочетается с вдохом и выдохом и движениями глаз, которые осуществляет пациент для более эффективной релаксации. Немалое значение в мануальной терапии уделяется состоянию суставов в краниовертебральной области, включающей затылочную кость, первый (атлант) и второй (аксис) позвонки. Предполагается, что функциональные изменения в этой зоне, особенно блокады суставов 0-С1 и С1-С2, также вносят свой вклад в развитие головной боли напряжения. Бывают случаи, когда всего лишь после нормализации положения этих суставов, головная боль немедленно прекращается.

Еще одной задачей для мануального терапевта является уменьшение натяжения надчерепного апоневроза, представляющего из себя продолжение сухожилий лобных и затылочных мышц в виде тонкой пленки, плотно сращённой с кожей. Эффективные массирующие движения рук врача в определённых местах головы с заданной частотой и направлением способны расслабить напряжённые точки и привести апоневроз в нормальное состояние.  

Преимуществами применения мануальной терапии в лечении головной боли напряжения являются:

• Возможность быстро и эффективно снизить интенсивность симптомов;
• Купирование приступов головной боли, не поддающейся лечению другими методами;
• Безопасность проведения процедуры, отсутствие пробочного влияния на внутренние органы (по сравнению с анальгетиками);
• Улучшение кровообращения головного мозга за счёт освобождения сосудов от мышечной компрессии;
• Общее релаксирующее действие.

Безусловно, комбинированное лечение, включающее медикаментозную и мануальную терапию, лучше всего позволяет избавиться от головной боли напряжения. Наши специалисты Клиники Восстановительной Неврологии помогут подобрать оптимальную схему лечения как при эпизодической боли, так и про хроническом состоянии. Мануальная терапия активно используется в обоих случаях и, показывая высокую эффективность, является отличным дополнением классических методик терапии.

Высокая распространённость грыж межпозвонкового диска создаёт массу вопросов и беспокойства для пациентов. Достаточно часто бытует мнение, что установленный диагноз «грыжа позвоночника» неизбежно ведёт к операции. К счастью, это далеко не так. Десятки миллионов людей по всему миру живут с грыжами, и лишь немногие из них действительно нуждаются в хирургическом лечении. Дополнительную сложность для обращающихся за помощью пациентов создаёт отсутствие среди врачей единого понимания о выборе тактики терапии. Так, некоторые неврологи могут длительное время настойчиво отговаривать человека от операции, объясняя это опасностью проводимого вмешательства, а иногда и тем, что «после операции вам станет хуже, потом вообще ходить не сможете».

В то же время, некоторые нейрохирурги, порой излишне полагаясь на эффективность своих манипуляций, охотно берутся за лечение тех пациентов, которые в действительности могут получить положительный ответ от адекватной консервативной терапии. Проанализировав множество отечественных и зарубежных рекомендаций и стандартов, мы составили список абсолютных и относительных показаний к хирургическому лечению грыжи межпозвонкового диска.

Абсолютные показания:

• Синдром «конского хвоста», проявляющийся нарушением функции мочеиспускания и дефекации, онемением зоны промежности, болью и слабостью в ногах;
• Быстро развивающаяся выраженная слабость в ноге (парез или паралич).

Относительные показания:

• Неэффективность консервативного лечения (медикаменты, блокады, физиотерапия и т.д.) в течение 3-6 месяцев (иногда до 3 месяцев);
  Большие размеры грыжи (более 9 мм);
• Наличие секвестрации (некоторые авторы относят наличие секвестра к абсолютным показаниям);
  Незначительная или умеренная слабость в ноге (легкий или умеренный парез).

Прогрессивное развитие нейрохирургии привело к существованию нескольких типов выполняемых оперативных вмешательств на межпозвонковых дисках:

• Открытая дискэктомия — выполняется с помощью стандартного разреза, доступа к диску с последующим его удалением или резекцией, часто сопровождается ламинэктомией (удаление части костной пластинки на позвонке);
• Микродискэктомия — один из наиболее распространённых видов операции. Осуществляется небольшой разрез и доступ с использованием оптического усиления (микроскоп), также часто сопровождается ламинэктомией или гемиламинэктомией;
• Минимально инвазивные операции, к которым относятся лазерная вапоризация, эндоскопическая дискэктомия, коблационная нуклеопластика и другие методы.

Риск рецидива (возобновления симптоматики) после проведённой микродискэктомии составляет в среднем 10%.

В эту группу обычно входят те пациенты, которые могут утверждать: «мне удалили грыжу, но она выросла снова». Минимизация частоты рецидивов напрямую зависит от квалификации нейрохирурга, его навыков и таланта, а также от того насколько ответственно к своему здоровью будет относиться сам пациент в послеоперационный период. Реабилитационный период после микродискэктомии обычно длится до 2 месяцев и требует безукоризненного выполнения рекомендаций, назначенных лечащим врачом.

В Клинике Восстановительной Неврологии к сожалению на данный момент не проводится нейрохирургическое лечение, однако мы имеем богатый опыт консервативного ведения пациентов с межпозвонковыми грыжами. Обращаясь к нам за помощью, вы сможете получить подробную консультацию врача-невролога, пройти курс медикаментозной и физиотерапии и выяснить необходимость проведения операции, учитывая ваши индивидуальные особенности.

Синдром запястного канала представляет собой комплекс симптомов, возникающий при защемлении срединного нерва между анатомическими структурами запястья.
Чаще всего он проявляется тупой ноющей болью и онемением в «зоне ответственности» срединного нерва, включающей первый, второй, третий и половину четвертого пальца, а также область ладони непосредственно ниже.
Реже наблюдается слабость мышц, иннервируемых срединным нервом. В таких случаях появляются сложности при сгибании кисти и пальцев (например, при подъеме тяжёлого пакета), отведении большого пальца (при работе со смартфоном или планшетом) и невозможность полностью сжать кисть в кулак.

Синдром запястного канала считается самой часто встречающейся туннельной нейропатией. По некоторым данным, до 5% населения планеты страдают этим заболеванием, чаще женщины. Причиной развития патологического процесса служит любое состояние, сопровождающееся защемлением срединного нерва или сужением пространства, в котором он проходит (так называемый «запястный канал», ограниченный поперечной запястной связкой, запястными косточками и девятью сухожилиями сгибателей кисти). Существует ряд факторов, которые достоверно увеличивают риск развития синдрома запястного канала:

— Факторы, связанные с рабочим местом (постоянное давление на запястье, повторяющиеся движения, печатание, перерастяжение и другие)

— Ожирение

— Женский пол

— Беременность

— Сахарный диабет

— Ревматоидный артрит

— Гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы)

— Генетическая предрасположенность (например, врождённый узкий канал)

— Приём ингибиторов ароматазы (например, анастрозол)

Клинические проявления заболевания могут быть как с одной, так и с двух сторон. Нередко боль и онемение усиливаются по ночам, вызывая непреодолимое желание потрясти рукой. Обычно такая «встряска» приносит облегчение, временно освобождая зажатый нерв от давления. Как правило, диагноз ставится врачом после выяснения типичных жалоб, характера развития заболевания и проведения неврологического осмотра. Оценивается чувствительность на кисти, мышечная сила, наличие атрофии, объём движений. Существуют специальные провокационные тесты, которые могут помочь в постановке диагноза

Тест Тинеля — врач неврологическим молоточком аккуратно ударяет по точкам срединного нерва в области запястья. Тест считается положительным, если при этом возникает онемение или покалывание по зоне распространения нерва на ладони и пальцах.

Тест Фалена — пациент сгибает кисти вниз и прислоняет их тыльными поверхностями друг к другу, удерживая в таком положении. Так создаётся дополнительное давление на срединный нерв. Тест считается положительным, если при этом возникает онемение или покалывание по зоне распространения нерва на ладони и пальцах в течение 1 минуты.

Для подтверждения диагноза обычно назначается электронейромиография (ЭНМГ). Это нейрофизиологическое исследование, с помощью которого оценивается проводимость по нервам. Анализируется скорость проведения импульса, амплитуда, наличие блоков проведения.  Это позволяет провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, сопровождающимися онемением и болью в кисти: поражением корешка на уровне шеи, повреждением плечевого сплетения, защемлением срединного нерва на уровне круглого пронатора и другими. Некоторую диагностическую ценность, особенно при неясности диагноза, могут иметь УЗИ или МРТ области запястья, однако эти методики используются сравнительно редко.

Лечение синдрома запястного канала осуществляется хирургически или без операции в зависимости от степени выраженности проявлений заболевания. При легкой и средней степени применяются ортезы запястья, лечебно-медикаментозные блокады, глюкокортикоиды в таблетках, физиотерапия. Эффективны некоторые методики мануальной терапии — мобилизация костей запястья и нейродинамические подходы. Как правило, схема лечения включает целый комплекс лечебных мероприятий  для достижения скорейшего выздоровления. При неэффективности консервативной терапии или тяжёлой степени процесса рекомендуется хирургическая декомпрессия срединного нерва.

В Клинике Восстановительной Неврологии проводится диагностика и лечение синдрома запястного канала, начиная от неврологического осмотра и электронейромиографии до подбора индивидуальной схемы лечения и выявления факторов риска. Используются современные методики мануальной и физиотерапии, лечебные блокады и реабилитационные техники для восстановления утраченных функций.

Приступообразная боль при невралгии затылочного нерва обычно возникает в области затылка и задней части головы и сопровождается мучительными простреливающими ощущениями, которые то стихают, то возникают снова. Как правило, боль односторонняя, но иногда встречается и двусторонняя локализация. Провоцирующими факторами часто выступают наклоны и повороты головы, попадание потока холодного воздуха, давление шапкой или спинкой стула, или простое нажатие пальцами в точке выхода нерва. Предполагается, что причина заболевания кроется в защемлении одного или нескольких затылочных нервов между костями, мышцами, связками или сосудами. Анатомически выделяют три затылочных нерва с каждой стороны:

• большой затылочный нерв — начинается от второго шейного корешка и обеспечивает чувствительность самой верхней части затылка до макушки
• малый затылочный нерв — образуется путём деления второго и третьего шейных корешков и иннервирует область выше и позади уха
• третий затылочный нерв — является продолжением третьего шейного корешка, проходит сквозь трапециевидную мышцу и отдаёт ветви к нижней части затылка и области непосредственно под ней (верхняя часть задней поверхности шеи)

При определенных обстоятельствах могут создаваться условия когда один из затылочных нервов сдавливается между мышцей и затылочной костью или между слоями мышц. Это приводит к возникновению боли по ходу самого нерва, а также иногда сопровождается снижением чувствительности в зоне, за которую ответственен этот нерв.

Хоть и считается, что невралгия затылочного нерва достаточно редкое заболевание, такой диагноз можно часто увидеть в направлениях от различных специалистов, ошибочно полагающих, что любая односторонняя боль в затылке вызвана затылочной невралгией. Существует целый ряд причин, вызывающих похожую симптоматику: дисфункция атланто-аксиального, атланто-окципитального суставов, функциональный блок С2-С3, спазм мышц подзатылочных коротких мышц, трапециевидной или грудино-ключично-сосцевидной мышцы, раздражение симпатического сплетения позвоночной артерии и другие. В данном случае высокую диагностическую ценность представляет проведение медикаментозной блокады в точке выхода нерва. Обычно в качестве препарата используются местноанестезирующие вещества (например, лидокаин) с добавлением или без добавления глюкокортикоидов. Если после введения лекарства в область затылка боль проходит, то это свидетельствует о высокой вероятности того, что причиной страдания выступает именно затылочная невралгия. Кроме диагностического использования блокада оказывает и лечебный эффект. Иногда необходимо проведение нескольких повторных процедур для полного избавления от боли.

Другими действенными методами лечения являются мануальная терапия, рефлексотерапия, остеопатия. С помощью этих мероприятий достигается расслабление глубоких мышц, которые в большинстве случаев играют ключевую роль в сдавлении нерва. Обнадеживающие результаты даёт применение периферической магнитной стимуляции, особенно в случаях тяжелой, не поддающейся другому лечению боли. Также существует группа лекарственных препаратов, высоко эффективных при любой нейропатической боли, к ним относятся карбамазепин, габапентин, прегабалин и некоторые другие. Назначение таких веществ должно проводиться с особой внимательностью, учитывая другие хронические заболевания и индивидуальные особенности организма.

Прогноз при невралгии затылочного нерва обычно благоприятный. Это состояние не угрожает жизни и не приводит к инвалидизации, однако может значительно ухудшать качество жизни из-за постоянно возникающей боли. Поэтому своевременное обращение к врачу-неврологу в таких случаях обязательно. Это поможет Вам избежать неприятного дискомфорта в затылке и подобрать рациональную схему лечения. Клиника Восстановительной Неврологии располагает всеми необходимыми возможностями для диагностики и терапии данного заболевания.